დაფინანსების DRG მოდელი ამოქმედდა — რას ნიშნავს ეს პაციენტისთვის, კლინიკებისა და სახელმწიფოსთვის?

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში დაფინანსების პრინციპი იცვლება. რას შეცვლის ეს ჯანდაცვის სამინისტროსთვის, კლინიკებისთვის და პაციენტისთვის?

რა არის DRG დაფინანსების მოდელი?

პირველი ნოემბრიდან სამედიცინო დაწესებულებებში ამოქმედდება მომსახურების დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (DRG) დაფინანსების მოდელი. ეს ნიშნავს, რომ თუ აქამდე საყოველთო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში დაფინანსება ხდებოდა სამედიცინო მომსახურებაზე დადგენილი ტარიფების მიხედვით, ამიერიდან დიაგნოზების მიხედვით მოხდება.

DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG) არის სტაციონარული შემთხვევების ტიპების კლასიფიკაცია ჯგუფებად, რომლებიც დიაგნოზით მსგავსია და მოსალოდნელია, რომ მსგავს რესურსებს იყენებდნენ. დაჯგუფებები ეფუძნება დიაგნოზებს. შესაძლებელია დაფუძნდეს პროცედურებზე, ასაკზე, სქესზე, გართულებების ან თანმხლები დაავადებების არსებობაზე.

DRG სისტემის დანერგვის შემდეგ, სამედიცინო მომსახურების მიღებისას, პაციენტს აღარ მოუწევს დამატებითი ხარჯების გაწევა და მხოლოდ იმ თანხას გადაიხდის, რასაც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში თანაგადახდის წილი ითვალისწინებს (0-დან 30%-მდე საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის პაკეტების შესაბამისად).

DRG მსოფლიოში

DRG დაფინანსების მეთოდი პირველად აშშ-ის კერძო დაზღვევის სისტემაში შემუშავდა 1983 წელს, როდესაც ჯანდაცვის ღირებულება მუდმივად იზრდებოდა. შემდეგ DRG დაფინანსების მოდელი დაინერგა მსოფლიოს არაერთ ქვეყანაში, მათ შორის, ლატვიაში — 2014 წელს. სხვადასხვა ქვეყანაში DRG სისტემები სხვადასხვა კომპონენტს ითვალისწინებს. ქართული მოდელი დაფუძნებულია სწორედ ლატვიურზე, რომელიც დაჯგუფებისთვის იყენებს Nord Drg სისტემას. ჯანდაცვის სამინისტროს თანახმად, წონების ანალიზით, ლატვიური წონები ყველაზე ახლოა ქართულ რეალობასთან.

როგორ გამოითვლება დაფინანსება?

მსგავსი დიაგნოზის შემთხვევების დაჯგუფება ხდება NordDRG Grouper პროგრამით. განისაზღვრება საბაზისო ტარიფი და თითოეული ჯგუფის ღირებულებითი წონა.

ღირებულებითი წონა განსაზღვრავს, თუ რამდენს იხდიან ერთ DRG-ში მეორესთან შედარებით. წონები შეიძლება გამოითვალოს არსებული ტარიფის მონაცემების გამოყენებით, ხარჯების სპეციალიზებული კვლევების ჩატარებით, სხვა ქვეყნების წონების გამოყენებით. საქართველოში შეირჩა კომბინირებული მეთოდი: ლატვიის წონები (100-ზე ნაკლები შემთხვევისთვის, ასევე, ისეთი შემთხვევებისთვის, სადაც მაღალია ფასების ვარიაბელობის მაჩვენებელი) და ქართული წონები (კარგი ვარიაბელობის შემთხვევებისთვის და ექსპერტული მოსაზრებების გათვალისწინებით).

რაც შეეხება საბაზისო ტარიფს, ის გამოითვალა ინფლაციის ინდექსაციის გათვალისწინებით, მომგებიანი სამედიცინო დაწესებულებების ჯამური შემოსავალი სტაციონარულ სერვისებზე, გაიყო შემთხვევების ჯამურ რაოდენობაზე და 1 933 ლარი შეადგინა.

საბაზისო ტარიფის გაანგარიშება. წყარო: ჯანდაცვის სამინისტრო

„ყველა ჯგუფს აქვს თავისი კოეფიციენტი, ანუ ღირებულებითი წონა. 1 933 ლარი გამრავლდება წონაზე — პირობითად 2,1-ზე რომელიღაც ჯგუფში, 5-ზე — სხვა ჯგუფში და ა.შ. აქედან გამომდინარე განისაზღვრება კონკრეტული DRG ჯგუფის ფასი“, — განმარტავს მაია მახარაშვილი, ხეჩინაშვილის სახელობის საუნივერსიტეტო კლინიკის დირექტორი.

სტაციონარული შემთხვევები 608 DRG ჯგუფად და 26 ძირითად დიაგნოსტიკურ კატეგორიად დაჯგუფდა.

„საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამისთვის ერთი ყველაზე მომხიბვლელი შეიძლება სწორედ ეს იყოს — დღეს 5 000-ზე მეტ კოდის, კოდის კომბინაციის დამუშავება და ადმინისტრირება უწევთ, რაც გაცილებით რთულია, ვიდრე DRG-ის პირობებში 600+ ჯგუფის ადმინისტრირება“, — დასძენს მახარაშვილი.

გაზრდის თუ შეამცირებს DRG მოდელი საყოველთაო ჯანდაცვის დაფინანსებას?

ხეჩინაშვილის საუნივერსიტეტო კლინიკა ერთ-ერთია ჯანდაცვის ასოციაციაში შემავალი 100-ზე მეტი კლინიკიდან, რომელიც, DRG მოდელზე გადასვლამდე, საყოველთაო ჯანდაცვის ფარგლებში, სახელწიფოს მიერ კლინიკებისთვის დადგენილი ტარიფების ინდექსაციას ითხოვდა. ასოციაცია მიუთითებდა, რომ ფასების ზრდისა და კორონავირუსის პანდემიის შედეგებთან გამკლავების ფონზე მუშაობის პირობებშიც კი, საყოველთაო ჯანდაცვის ფარგლებში 2013 წელს დადგენილი სამედიცინო მომსახურების ტარიფები არ შეცვლილა, არაადეკვატური ტარიფი კი მომსახურების ხარისხზე უარყოფითად აისახებოდა.

კლინიკების ასოციაციის მოლოდინია, რომ DRG მეთოდით გამოთვლილი და მიღებული დაფინანსება „უფრო ობიექტური აღმოჩნდება“.

„საბაზისო ფასი როგორც დაითვალეს, მისაღებია. არ არსებობს რამე აქსიომა, როგორ უნდა იყოს საბაზისო ფასი დათვლილი. პროცესში ჩართული იყო ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის და სხვა ექსპერტები და საბოლოოდ, საბაზისო ფასი როგორც დაითვალეს, მისაღებია“, — ამბობს „ნეტგაზეთთან“ საუბარში მაია მახარაშვილი.

თავის მხრივ, სახელმწიფოს ინტერესია, DRG მოდელით ხელი შეუწყოს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მუდმივად მზარდი ხარჯების კონტროლს. 2022 წლის 9 თვის მონაცემებით, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით 1 მილიონამდე სამედიცინო შემთხვევა 560 მილიონამდე ლარით დაფინანსდა. ჯანდაცვის მინისტრ ზურაბ აზარაშვილის თქმით, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით მოცულია მოსახლეობის 94.7%, ხოლო ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯები 2012-22 წლებში თითქმის ხუთჯერ გაიზარდა.

„ჩვენ გვაქვს ვალდებულება, რაც შეიძლება რაციონალურად ვხარჯოთ სახელმწიფო ბიუჯეტი ისე, რომ სერვისების ხარისხი და ხელმისაწვდომობა შენარჩუნებული იყოს. ამისთვის ერთ-ერთი ყველაზე ეფექტური მექანიზმია დაფინანსების დიაგნოზთან შეჭიდული მოდელი“, — ამბობს აზარაშვილი.

მაია მახარაშვილის აზრით, ჯერ ნაადრევია ვარაუდი, როგორ შეიცვლება ხარჯები.

„რომელ ჯგუფში მოხვდება პაციენტი, ადამიანზე არაა დამოკიდებული. კლინიკა გააგზავნის მონაცემებს, თუ რა არის დიაგნოზი, რა არის თანმხლები დაავადება და შემდეგ უკვე ხელოვნური ინტელექტი თავისი ალგორითმით იცვლის, რომელ DRG ჯგუფში „ჩავარდება“ ეს კონკრეტული შემთხვევა. მაგალითად, კლინიკამ თუ ჩაატარა აპენქდექტომია,  ანუ დიაგნოზი არის აპენდიქსის ანთება, ეს შემთხვევა ჩავარდება კონკრეტულ ჯგუფში, რომლის ღირებულება პირობითად შეიძლება იყოს 1200 ლარი.

მაგრამ თუ თანხმლები დიაგნოზი ასევე არის დიაბეტი ან გულის უკმარისობა, ეს კომბინაცია ჩავარდება სხვა ჯგუფში და იქნება სხვა ფასი. ანუ, აპენდექტომია ერთი შემთხვევაში შეიძლება ათასი ლარი ღირდეს, მეორე შემთხვევაში — 2000, რადგან გართულებული შემთხვევა უფრო „ძვირიან ჯგუფში“ ხვდება“, — განმარტავს მაია მახარაშვილი.

შესაბამისად, ბიუჯეტი მთლიანობაში შემცირდება თუ გაიზრდება, ვერ ვიტყვით — თუ სტატისტიკურად ერთი და იგივე ჩარევით უფრო მსუბუქი, დაბალფასიანი ჯგუფის შემთხვევები დაგროვდა თვის განმავლობაში, ბიუჯეტი იქნება უფრო ნაკლები და პირიქით“, — განმარტავს მაია მახარაშვილი და დასძენს, რომ როგორც სახელმწიფო, ისე კლინიკაც წინასწარ ვერ განსაზღვრავს, მისი ბიუჯეტი გაიზრდება თუ შემცირდება, რადგან არ ვიცით, თითოეულ კლინიკაში რა DRG ჯგუფის შემთხვევები დაგროვდება.

ფასების დინამიკას, მახარაშვილის აზრით, გამოაჩენს ჯერ — სატესტო პერიოდი, შემდეგ კი, წლური სტატისტიკა.

რას შეცვლის DRG ჯანდაცვის სამინისტროსთვის, პაციენტისთვის და კლინიკებისთვის?

ჯანდაცვის მინისტრის მოადგილის ილია ღუდუშაურის თქმით, DRG მოდელზე გადასვლის მთავარი ცვლილება პაციენტისთვის ისაა, რომ „თუ დღემდე კლინიკას შეეძლო მოეთხოვა საყოველთაო პრინციპით დაშვებული თანაგადახდის გარდა, დამატებით თანხა VIP ოთახის, უკეთესი სერვისის თუ ექიმის ჰონორარის დაფინანსების სახით, დღეიდან კლინიკას ამის მოთხოვნის უფლება აღარ ექნება“.

„იცვლება მხოლოდ გადახდის პრინციპი. DRG გადახდის პრინციპი არის ურთიერთობა კლინიკებს და სახელმწიფოს შორის. კონკრეტულ დიაგნოზზე განსაზღვრულია კონკრეტული ტარიფი და არ აქვს მნიშვნელობა, რა ჩარევა სჭირდება პაციენტს გამოჯანმრთელებისთვის — ოპერაცია, რეანიმაცია თუ ა.შ. — ყველა ეს ჩარევა უნდა გაკეთდეს და სახელმწიფო უხდის დიაგნოზის მიხედვით“, — ამბობს ილია ღუდუშაური.

„პაციენტს ფასიდან გამომდინარე არ ექნება კლინიკა ასარჩევი, რადგან საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ჩართულ კლინიკებში ერთსა და იმავე ჩარევაზე ერთი და იგივე ფასი იქნება“, — ამბობს მაია მახარაშვილი.

ხეჩინაშვილის სახელობის საუნივერსიტეტო კლინიკის დირექტორი ფიქრობს, რომ აღნიშნულმა არ უნდა გამოიწვიოს მომსახურების ხარისხის შემცირება.

„მესმის ხარისხის შემცირებაზე კითხვის ლოგიკა. არის ვიღაც უფრო სახელიანი ექიმი, მაგრამ თუკი საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში ეწევა ის ექიმი საქმიანობას და იღებს პაციენტს, კლინიკას აღარ აქვს უფლება, დამატებითი ანაზღაურება მოითხოვოს. პაციენტს შეუძლია აირჩიოს ხარისხით, მდებარეობით, აირჩიოს ექიმის მიხედვით კონკრეტული კლინიკა — ფასი ყველგან ერთი და იგივე იქნება“, — ამბობს მაია მახარაშვილი.

კლინიკების წარმომადგენლებმა სახელმწიფოსგან მოისმინეს მზაობა და იმედოვნებენ, რომ DRG-ის არსებული მოდელი, საჭიროების შემთხვევაში, მუდმივადა გადაიხედება და გამოსწორდება ხარვეზები, რომელიც სატესტო პერიოდში და მომავალში გამოვლინდება.

DRG მოდელზე გადასვლისას 2023 წლის პირველ იანვრამდე განსაზღვრულია საშეღავათო პერიოდი, ხოლო 2023 წლის პირველი იანვრიდან პროექტი სრულად, საჯარიმო სანქციების ჩათვლით ამოქმედდება.

რაზე არ გავრცელდება DRG?

ამ ეტაპზე DRG სისტემა არ გავრცელდება შემდეგ სამედიცინო მომსახურებაზე:

• გეგმური და გადაუდებელი ამბულატორია
• ნეონატალური ასაკის (ნეონატალურ ასაკში დაწყებული) ინტენსიური მოვლა/მკურნალობა
• გულის თანდაყოლილი მანკების მკურნალობა
• მშობიარობა / საკეისრო კვეთა
• ქიმიოთერაპია, ჰორმონოთერაპია და სხივური თერაპია და მასთან დაკავშირებული გამოკვლევები და მედიკამენტები
• კომბუსტიოლოგია
• თრომბოლიზისი და თრომბექტომია, ინსულტის შემთხვევაში
• სხვა მაღალტექნოლოგიური სამედიცო მომსახურება